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          ——中國境外護理服務公共平臺
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          新護士把輸液輸成了血!

          來源: 本站   作者: 管理員   點擊:   日期: 2019-05-23

          河南xx縣人民醫院(新區醫院),一名新護士“工作失誤”,在沒有醫囑的情況下,將AB型血錯輸給了B型血患者的體內,使本不需要輸血的患者出現渾身寒顫的危急情況,經搶救后方轉危為安。事發后醫院及時采取了補救措施,當事護士已被停職,相關部門已介入調查。此案例再次驗證了輸血前查對,與新入職護士培訓的必要性。

          案例:

          病人痢疾住院,輸液輸成了血

          在河南省人民醫院感染病科4樓的一間病房內,66歲的羅某正臥床休息,其女兒羅女士在一旁照料。

          羅女士表示,他們是駐馬店西平縣人,父親此前在中牟縣一處工地打工。由于肚子疼痛,父親來到中牟縣人民醫院(新區醫院)看病,并辦理了入院手續,她全程陪護。經院方診斷,父親患的是常見的“痢疾”。在第二天上午10時許,一名20多歲的女護士手持一袋血液,表示要給父親輸血。

          “當時我就有點蒙了,這病還得輸血?”羅女士稱,她當時還專門問了護士一句,“為啥要輸血?是不是(父親)拉肚子拉的血太多了?”

          據羅女士講述,當時護士“嗯”了一聲,就給父親的一只手臂上輸上了血液,而父親另一只手臂當時也正在打點滴。此外,護士拒絕了他們提出的輸完普通液體再輸血的要求。由于父親確實有便血的情況,當時他們就沒有太在意。

          輸血血型不配對,病人全身打寒顫

          羅女士回憶,過了約半個鐘頭,一袋血液輸了一半時,那名女護士匆忙跑過來,將血袋拔走就迅速離開了。

          “當時我們就感覺不對勁兒。”羅女士稱,她和家人隨即去找護士及主治醫生,結果一時沒找到,而此時父親身體已經出現不適癥狀,“全身都在打寒顫,搖得整個床都在晃蕩!”此后,醫院一名護士長趕了過來,告訴病人家屬,確實是院方出錯,將血液錯輸給了羅某,隨即醫院方面迅速對羅某進行相關救治。

          當晚,羅某被轉院至河南省人民醫院。

          羅女士表示,父親的治療費用均由xx縣人民醫院墊付,春節期間,病人和家屬都是在病房內度過的。

          病人如果輸血血型錯誤,會產生什么后果?對此,省人民醫院感染科相關醫護人員表示,正常人輸錯血會出現“溶血反應”,情節嚴重的會導致病人休克、器官衰竭甚至死亡,后果極為嚴重。但幸運的是,羅先生在被送至該院時,其血壓、血紅蛋白等身體檢測指標都已經較為正常,經過常規的輸液治療后,目前已經康復,在幾天前就已經達到了出院的標準。

          而病床上的羅某則告訴記者,目前他的肚子仍不舒服,頭也疼。

          由醫院承擔病人全部治療費用和一切不良后果

          羅女士說,事發后,中牟縣人民醫院曾就此事專門作出一份書面證明,上面加蓋有醫院公章。

          該證明顯示,羅某在2月3日,因患“細菌性痢疾”來到該院感染性疾病科住院治療。當天上午,因護士工作失誤,在沒有醫囑的情況下,錯將AB型血輸給了26床的羅某,由于羅某為B型血,造成患者輸血反應全身寒顫,醫院發現后及時給予了補救措施。經與患者家屬溝通,為安全起見,羅某又轉院至鄭州的大醫院進行治療。由醫院承擔羅某的全部治療費用和本次輸血引起的一切不良后果。
          “醫院里怎么會發生如此低級的錯誤?”盡管醫院方面給出了解釋,但羅女士和家人還是表示難以理解。

          鄭大五附院一名有著多年工作經驗的護士長告訴記者,護士日常工作有“三查七對”制度,就是提醒醫務人員在工作中一定要嚴肅對待,避免出錯。所謂“三查”,是指操作前查、操作時查、操作后查,而“七對”,則是查對床號、查對姓名、查對藥名、查對劑量、查對時間、查對濃度、查對方法。具體到對病人進行輸血操作,則要求更為嚴格,需要兩名醫護人員同時核對相關信息后簽名。
          “如果這名護士在輸血前能簡單地對比一下姓名,相信也不會出現這樣的差錯。”該護士長如是說。

          新上崗錯輸血,護士被停職,衛生部門介入調查

          19日下午,xx縣人民醫院(新區醫院)辦公室的總值班人員王某表示,確有一名病人羅某在醫院輸液錯輸血一事,目前院方正和病人家屬在積極協商處理。據其所知,相關事宜由該院一名副院長馬仲順負責。
          在接受省內某電視媒體采訪時,馬仲順曾表示,羅先生的病情并不需要輸血,醫院一名新上崗的護士,錯將其他病人的用血輸到羅某身上。
          記者輾轉聯系上馬副院長。馬副院長表示,此事確實如他接受某電視媒體采訪時所講,另外,他正處在休息狀態,電話中也不便詳說此事。據悉,當事護士已被院方停職,而中牟縣衛生局也已介入該事件的調查處理。
          昨晚,羅某的家屬稱,他們正就后續事宜與中牟縣人民醫院方面進行協商,目前暫時沒有結果。
          來源:大河網

          分析

          眾所周知,輸血錯誤會給患者帶來巨大的危害,極有可能給患者帶來致命的危險,幸虧本案中的患者羅某只是出現了輸血反應,處理及時,救治效果明顯。要是出現了輸血反應中最嚴重的溶血反應,那后果簡直不敢設想!當然了,嚴重后果對當班護士的處罰也不僅僅是停留在停職,那么簡單的。

          前事不忘,后事之師。

          原因

          護士因素:本案護士錯輸血的主要原因,在于

          (一)不認真執行《臨床輸血管理制度》,輸血前未執行的“三查八對九不用”。

          “三查”:查血的有效期、血的質量、輸血裝置是否完好。

          “八對”:對姓名、床號、住院號、血袋號(儲血號)、血型、交叉配血試驗的結果、血液的型號種類、血量。

          “九不用”:

          ①標簽有破損的血液不用;

          ②標簽字跡不清的血液不用;

          ③血袋有破損的血液不用;

          ④有明顯凝塊的血液不用;

          ⑤血液呈乳糜或暗灰色的血液不用;

          ⑥血漿層有大量氣泡、絮狀物或大顆粒的血液不用;

          ⑦血漿層與紅細胞層分界不清或交界面有溶血的血液不用;

          ⑧紅細胞層呈紫紅色的血液不用;

          ⑨過期血或有疑問的血液不用。

          (二)輸血前,需由兩名具有執業資格的醫護人員做好查對工作,并需兩人在《輸血登記本》上核對并簽名。本案中,顯然未執行執行護士的“雙查對”工作。

          (三)患者家屬提出疑問,護士沒有及時進行核對,解答患者疑惑。

          (四)輸血巡視工作不到位:“過了約半個鐘頭,一袋血液輸了一半時,那名女護士匆忙跑過來,將血袋拔走就迅速離開了。”很明顯,這30分鐘里,護士并未加強輸血病人管理,巡視不勤,當然,輸血過程中執行巡視中的核對,也就無從談起。

          《臨床輸血管理制度》規定,輸血以“先慢后快,密切觀察”為原則,輸注前15min,以1~3ml/min為宜,無輸血不良反應后,適當加快速度,一旦有輸血不良反應,立即停止輸血,查清原因后再輸注。

          管理因素:護理工作制度掌握不到位,輸血時雙人核對形同虛設,《輸血管理制度》執行不力,輸液病人巡視管理存在缺陷……種種因素,造成新護士錯輸血的臨床錯誤,血的教訓,告訴我們,新護士入職前的培訓很有必要且重要!

          本案,再一次驗證了衛計委2月16日下發的《新入職護士培訓大綱(試行)》,各醫療機構對新入職護士實行培訓的必要性與重要性。

          《新入職護士培訓大綱(試行)》培訓目標明確規定:根據《護士條例》等,結合推進優質護理服務工作要求,開展新入職護士的規范化培訓。通過培訓,新入職護士能夠掌握從事臨床護理工作的基礎理論、基本知識和基本技能;具備良好的職業道德素養、溝通交流能力、應急處理能力和落實責任制整體護理所需的專業照顧、病情觀察、協助治療、心理護理、健康教育、康復指導等護理服務能力;增強人文關懷和責任意識,能夠獨立、規范地為患者提供護理服務。

          培訓內容中法律法規:熟悉《護士條例》、《侵權責任法》、《醫療事故處理條例》、《傳染病防治法》、《醫療廢物管理條例》、《醫院感染管理辦法》、《醫療機構臨床用血管理辦法》等相關法律法規規章。

          規范標準:掌握《臨床護理實踐指南》、《靜脈輸液操作技術規范》、《護理分級》、《臨床輸血操作技術規范》等規范標準。

          護理安全管理:掌握患者安全目標、患者風險(如壓瘡、跌倒/墜床、非計劃拔管等)的評估觀察要點及防范護理措施、特殊藥物的管理與應用、各類應急風險預案、護患糾紛預防與處理、護理不良事件的預防與處理等。

          護理同仁看過來,案例中的新護士是不是掌握了 《新入職護士培訓大綱(試行)》規定的這些知識、技能與法律法規、管理規范,護理人員每天的護理工作質量、護理安全是不是就有了保障?

          老護士都有一句話那么說的:“上班越久,越害怕”正因為這句話,老護士都知道護理差錯導致護理事故的嚴重性。

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